胆石症

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胆石症gallstones)或(choleliths),胆管胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病,称为“胆石症”。胆石症是最常见的胆道疾病

历史

第一次发现胆结石,是在3000年前左右,埃及第二十一王朝(前1085年─945年)的某位女祭司木乃伊身上所发现,而埃及木乃伊中发现的结石中最老的是公元前4800年,中国首度发现在马王堆汉墓中的女尸,经过尸体解剖,发现胆囊内含有胆固醇结石胆色素结石

在外科治疗胆结石方面:

  • 十世纪,伊斯兰教医师已知经胆皮管挟石头。
  • 十八世纪,使用套型穿刺针来引流腹壁脓肿。
  • 十九世纪,约翰˙斯托夫˙巴布(John Stough Babb)做了胆囊切开术取结石。
  • 1882年,柏林医师 卡尔˙蓝吉巴哈(Carl Langenbuch)做了世界上第一个胆囊切除手术。
  • 1890年,瑞士医师 路德维格˙库瓦西耶(Ludwig Courvoisier)做了总胆管切开取石术。
  • 1980年,传统以胆囊切除术治疗胆结石发生了改变,至今仍在评估其价值,如:口服化学溶剂,体外震波碎石术,经皮穿刺灌注药物溶解和抽取术,以及腹腔镜胆囊切除术等。
  • 1985年,德国医师 埃里奇˙梅希芝(Erich Muhe),使用目前最常治疗方法的腹腔镜胆囊切除术。
  • 1987年,法国医生 菲力浦˙毛利特(Phillipe Mouret)进一步完善了腹腔镜胆囊切除的操作并且获得巨大声誉。
  • 1990年12月,在台湾,由国泰医院黄清水医师首度将腹腔镜胆囊切除术用于临床治疗。

胆石

所谓胆石就是胆汁(从肝脏排出的消化液)的成分起变化,进而由其成分造成结石。胆囊中的结石称为“胆囊结石”,胆管中的结石称为“胆管结石”。此二者在形成方式、成分、症状上,均具有个别的特征。

胆石
黒色胆石

胆石的大小与形状

一般患者具有的胆石数目可能是一个或数个,甚至可能是数百、数千个。有些病例竟高达九千个。[来源请求] 在数目众多的情况下,胆石的形状都很小,呈砂状或泥状者称为“胆粒”(胆砂)。大的胆石可能 有数十毫米大。
在形状方面、有蛋形、桑椹形,不规则形等。若在狭窄的胆囊中形成胆石,彼此接触的部分会压碎成平面,形成骰子状,称为“切子面”。胆石若产生于纤细的胆管中,就形成树枝状的胆管或糖球状突起的结石。

胆石的成分与种类

胆石的成分主要是胆汁中的胆固醇胆红质(胆汁色素)。此外,尚有含脂肪酸为主成分者。

胆石依其主成分加以区别,有胆固醇石胆红素石钙石脂肪酸石及其他。 从治疗的观点看,可大别为胆固醇系统石和胆红素系统石二类。 大部分的胆石均属此两者之一,钙石的性质与症状类似胆固醇脂肪酸石,其他胆石则类似胆红素石

胆石的构造与颜色

胆石的内部构造,依该胆石的构成成分而定。胆固醇石为放射状,胆红质石为似树木年轮般的层状,脂肪酸石为似百合根般的层状。某种胆红质石蛋白质石碳水化合物石则无特殊构造。
胆固醇石的颜色从白色或淡黄色到淡褐色或暗褐色,其程度依共存的胆红质量而定,硬度则到达可用刀子割开的程度。胆红质石的颜色是暗褐色或黑色,蛋白质石碳水化合物石的颜色为黑色。

胆石发生的部位

胆固醇石大多发生于胆囊内,但也有发生于胆管内的情形。后者多半是胆石从胆囊内跑至胆管中。胆红质石 则发生于胆管内。

胆石患者

胆石症中也有不出现症状的病例,同时有增加之倾向。

容易罹患胆石的性别与年龄

容易罹患胆石的年龄是中年以上,年轻者也有增加的倾向。偶而,新生儿与幼儿也发生同样的情形。
性别方面,在欧美是女性比男性多1.5倍至3倍。在日本听说以男性居多,但最近似以女性占多数,特别是年轻女性约为男性的1.5倍。

容易罹患胆石的体质

体型瘦者也会罹患胆石,但一般而言,常见于喜欢吃脂肪食物的人,胆固醇系统石即有此倾向。

产生胆石的原因

导致胆石的原因,有各种不同说法,其中较闻名的是新陈代谢障碍说、胆汁淤滞胆道说(胆汁郁积)、胆道炎症说、感染说、自律神经失调说等。事实上,是综合上述各种原因所导致的。
最受重视的是上述各种原因所引起的胆汁成分变化。胆固醇在胆汁中处于饱和状态,若产生某种变化,马上结晶成为胆石。
胆汁会起变化,多半是具有溶解胆固醇能力的胆汁酸减少。例如胆囊引起炎症,胆汁中的胆汁酸被胆囊壁吸收,而胆固醇不被吸收;使得胆固醇和胆汁酸的比例变大,最后产生胆石。此外,对于胆固醇的溶解,胆汁中的脂肪酸卵磷脂也有密切关系。
某些细菌(如E. coli)会造成胆汁中水溶性胆红素分解,分解后的游离型胆红素再与钙离子形成沉淀即为结石。 胆汁淤滞于胆道内也会引起胆汁成分的变化。交感神经与副交感神经等所造成的胆道紧张及运动失调也一样,而且生活条件(例如整日坐着工作的人,有束腹习惯的人、有便秘倾向的人)也有影响。 妊娠时与产后的女性也极易造成胆石,这是因为血液和胆汁中的胆固醇增加,且随着胎儿的成长,胆道受压迫而引起胆汁淤滞。荷尔蒙的异常也是原因之一。

胆石和疝痛

胆石的症状中,最具特征的是胆石发作。发作时的疼痛称为胆石疝痛,大都发生于右上腹部。

疝痛

所谓疝痛膀恍胆道肾孟尿管等空洞状或管状之脏器的平滑肌发生痉挛,而引起疼痛的状态。最具代表性的例子是胆石疝痛和肾石疝痛。胆石疝痛的疼痛从右上腹部扩散至右肩(称为放射痛),且出现轻微的黄疸

胆石疝痛与胃痉挛

胆石疝痛是上腹部疼痛,所以常有人误认为是胃痉挛。胃痉挛是指急性胃炎胃溃疡十二指肠溃疡蛔虫症胆石症急性胰脏炎时的疼痛,不一定与胃的痉挛相关。

是一种常见于女性腹部与胸部的疼痛,往往被视为老毛病。胆石疝痛、胃痉挛、子宫痉挛、肠神经痛等均属之。

胆石疝痛的原因

胆石疝痛的发作是因为胆石移动而刺激胆囊壁,特别是胆石进入胆囊管或总胆管的狭窄地方,刺激胆管壁,使胆管或总胆管括约肌发生痉挛而引起。胆石进入狭窄的管内,刺激管壁,同时提高胆道的内压这是疼痛的原因。

胆石疝痛的诱因

胆石疝痛的发作,经常是摄取过量的脂肪食物或暴饮暴食所致。尤其是甜不辣、中国料理等最容易诱发疝痛。 身体与精神的过度操劳、情绪不安也是诱因之一。此外,便秘妊娠也会导致胆石疝痛。

引起发作的时间

虽然说无一定性,但通常在饭后三至四小时内,尤其是晚饭后至半夜的时间。这是因为晚餐较丰富且容易暴饮暴食,饭后数小时,胆道受刺激,副交感神经呈紧张状态,以致于给疝痛提供了一良好机会。

发作的持续时间

轻微的话,几分钟内就会好转,但也有剧痛持续数日的例外情形,通常在数小时内就会消失。疼痛剧烈时,有注射止痛药之必要。胆石进入胆管,阻塞胆汁的流动,此状态长久持续会导致闭塞性黄疸及肝脏障碍,进而变成胆血症的严重情况。

发作的症状与经过

胆结石可能无症状,但也可能会引发不适,发作症状如下:

初始症状

在剧痛发作之前,产生上腹部的发胀、恶心、呕吐等现象。有数次发作经验的人,能事先预知。

发作时的症状

急性期可能会产生墨菲式征候(Murphy's sign),突然出现上腹部的疼痛,且经常偏向稍右侧。疼痛的最强点是在右上腹部,患者常因剧痛而抱着右侧腹弯下腰来,简直痛苦不堪。疼痛会从上腹部扩散至右胸、右背、右肩等胆道之外的地方。胰脏炎也有放散痛的情形,其特征是放散至左背和左肩。
发作时,.患者全身出冷汗、感觉寒冷与发抖,有时也发烧。此外,引起强烈的呕吐,在吐出渗有黄色胆汁的东西后才较舒服些。疝痛发作后会出现轻微的黄疸,使粪便呈灰白色、尿液呈浓褐色。这是因为胆石阻塞于胆管,胆汁无法流至肠内所致。
肋骨下面也会紧张与僵硬,手压时会觉疼痛,也可触摸到发肿的胆囊。

间歇期的症状

在平抑后的间歇期内,通常没有剧烈的症状。只感觉左背部有压迫感,右季肋部会疼痛,上腹部略微发胀而已。有些患者亦会排便异常或便秘,但也有人全无此症状。


检查与诊断

诊断时,为患者的症状可略知梗概。为求正确起见,最好进行下列的检查。

胆囊造影法

用来检查胆囊中是否有胆石。患者服饮或由静脉注射胆囊造影剂后,再进行X光照摄。胆固醇石在立位时,呈水平排列,看似带状;卧位时,看似蜂巢。含钙成分很多的胆石,即使不用造影剂也能进行X光照射;加造影剂时,则可更清楚地确认患部。
胆石积在胆管而胆囊的入口闭塞时,及有黄疸肝脏疾病的情形,就不会显影。反之,若无此现象却依然不显影,即表示患胆囊症。

Sonografie Gallenstein.png

胆汁检查

此检查法是将十二指肠消息子从口吞下,然后用显微镜检查从十二指肠吸出的胆汁。罹患胆石症时,胆汁颜色很淡且可发现小的胆固醇石和小的胆红质石。此方法也称为“梅耳兹.里昂法”,便于胆石症的内科检查。

其他检查法

诸如利用超音波诊断胆石。亦即一方面用腹腔镜观察腹部,一方面直接把造影剂注入胆囊中,然后再进行X光摄影的方法。

并发症

胆石的发作长久持续、反复引起,并导致炎症时,常引起各种麻烦的并发症。有并发其他病症之可能时,宜进行手术将胆石去除。
其并发症有胆囊炎胆管炎及其所续发的胆囊穿孔胆汁性腹膜炎肝脏脓疡胰脏炎败血症等。小的胆石会经由胆管而排入肠内,和粪便一起排出体外,但二厘米以上的大胆石则无法排出。若想将之排至肠内会使胆囊和肠愈著,且在该处形成穿孔(胆汁瘘),从穿孔处排至肠。胆石通过肠时,常梗在狭窄部分,尤其是小肠间大肠间的瓣导致肠闭塞,有此情形得赶快施行手术。
反复产生胆道炎症或闭塞性黄疸会导致肝障碍。胆石的刺激也被认为是造成胆囊癌与胆管癌的原因之一。

临床治疗

内科疗法

虽有胆石疝痛的现象。但若轻微时,服用镇痛剂即可治愈。疼痛剧烈时,则应马上接受医生的诊治。
发作平抑后的饮食,宜从吃稀饭之类刺激少的碳水化合物食品开始,再逐渐改换为固体食物。脂肪食物和刺激食品要暂时避免。
发烧和黄疸持续数日以上时,最好住院接受精密检查,以决定有无手术之必要。治疗方式大致如下:

中药治疗

【1】鸡内金 玉米须各50克,煎成一碗汤服下,一日2--3次,连服15天。忌食动物内脏,肥肉,蛋黄,动物油。 【2】每天早晚饭前用温开水口服一汤勺(约5--8克)鸡内金【打成粉】。连服2个月。

利胆剂

让胆汁大量流出的药剂,总称为“利胆剂”,包括使胆汁分泌增加的“催胆剂”与促进胆汁排出的“排胆剂”。催胆剂又分为使胆汁增加的“水利胆剂”和使胆汁成分变浓的“浓厚利胆剂”。为了使胆石流出可并用“排胆剂”和“水利胆剂”;为了改变胆汁成分防止胆石生成,可使用“浓厚利胆剂”。

胆石溶解剂

市面上虽出售所谓“溶解胆石的药物”,但这只能使症状好转,无法真正消除胆石。被当作胆石溶解剂来使用的某种松脂剂,医生需一面以胆囊造影法观察胆石的状态,以确认其效果。

食疗

脂肪食物、刺激物、生冷的东西会刺激胆道,增加胆汁的流动而诱发症痛。尤其是脂肪和刺激物特别不好。
胆石患者宜避免的食物为甜不辣鲤鱼乌贼章鱼牛肉猪肉沙拉酒精等。若不食用过量,则蛋、牛奶、奶油也不错,奶油最好不加调理就食用。但疼痛时最好避免。

外科疗法

胆石的手术时期,尚无确切的定论。必须动手术去除胆石的情形有下列数种:并发穿孔和胆汁性腹膜炎、严重的胆道炎脓疡、肝脏障碍。胆石阻塞于胆管,造成闭塞性黄疸。不断复发胆石疝痛。胆石很大且大量阻塞于胆囊时,胆囊萎缩改变形状时,胆石数目多时,医生也会考虑是否该动手术。
此外,也有数个小胆石存于胆囊,无任何并发症及症状的情形小胆石有自然排出的可能,且有些人虽有小胆石却未出现任何症状。所以应检查该胆石是否为恶性,以便提早接受手术。
手术时,胆囊中有胆石者,原 则上是切除胆囊。若只去除胆石,胆石会轻易地再产生,在效果上并不理想。胆管扩张且有胆石时,应施行总胆管切开手术,把胆管内的胆石完全去除。手术前需麻醉全身,时间约为一至二小时。

后遗症

手术后不能保证毫无后遗症,为了避免起见,宜在病情或并发症尚未严重之前进行手术。

复发

手术后的复发以胆红质石居多,胆固醇石较少。为了防止复发,一定得将胆石完全去除;可在手术进行的同时,施行胆管直接造影法,以免留下胆石。

胆囊的切除与寿命

胆囊的切除对患者生活没多大妨碍,所以只要手术后未留下障碍便可延长寿命。

疗养与日常生活

胆石疝痛发作中及发作后不久,出现黄疸与发高烧时,应保持安静,注意饮食。避免刺激物、脂肪、不消化物的食用。且在发作后的数日内,多加休息。
若在发作之外的时间内沐浴,对身体并无妨碍。只能做某种程度的运动,但诸如高尔夫球棒球柔道等需急速扭转腹部之运动,宜尽量避免。 有胆石的女性如果妊娠,只会在生产后发作。但很意外地,许多女性却安然地度过,所以不必过于忧虑。
若手术后两个月不出现症状,即可过正常的生活。

预防

摄取过量脂肪、暴食暴饮,生活不规律、便秘、操劳过度等是产生胆石的诱因。常年坐着工作或有束腹习惯的人,其体内胆汁的流动会变差,最后形成胆石。最好经常伸展四肢,做做运动,减轻腹部的负担。

参考文献

  • 《胆囊炎与胆石症》,刘鹏飞、华春荣著,上海科学技术出版社,2001。
  • 《胆石症の手术》,穴泽雄作著,东京都,医学图书,民66。
  • 《胆石症》,常冈健二编,台北市,南江堂,民63。
  • 《胆囊炎.胆石症四季饮食》,谢春娥主编, 台北市 品冠文化,2004。
  • 《胆石症及胆道镜》,沈柏青 柯成国著,高雄,Mei Yuh,1984 。
  • 《胆石症.肝病预防和护理》,Malcolm Bateson,怡明译,台北市,珠海出版,1991。