结核

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结核(Tuberculosis)
Tuberculous caseous granuloma (2) TBLB.jpg
光学显微镜下的结核性肉芽肿组织
分类和外部资源
医学专科 {{#statements:P1995}}
ICD-10 A15A19
ICD-9-CM 010018
OMIM 607948
DiseasesDB [1]
MedlinePlus [2] 000624
eMedicine [3] emerg/618 radio/411
Patient UK 结核
MeSH D014376
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结核英文Tuberculosis,简称TB)是常见并可致命的一种传染病,由分枝杆菌(主要是结核分枝杆菌Mycobacterium tuberculosis),又称“结核杆菌”(tubercle bacillus)导致。结核通常感染并破坏(称“肺结核”,又称“肺痨”或称作“咯血病”)以及淋巴系统(称“结核性淋巴病变”,又称“淋巴结核”),但其它器官如中枢神经系统循环系统泌尿系统骨骼关节、甚至皮肤亦可受感染(如感染脑部可引致“结核性脑膜炎”)。其他的分枝杆菌,如牛分枝杆菌Mycobacterium bovis)、非洲分枝杆菌Mycobacterium africanum)、卡氏分枝杆菌Mycobacterium canetti)、田鼠分枝杆菌Mycobacterium microti)亦可引起结核,但通常不感染健康成人。

流行病学

全球现有6亿人,感染有结核杆菌。大多数的受感染者没有病症,称为潜伏结核感染(latent TB infection),但其中约5-10%的潜伏感染者会发展至活动性结核;若无适当治疗,一个活动病例平均每年可使10~15人新受感染,病例本人的死亡率则超过50%。若潜伏感染者同时罹患免疫抑制,如艾滋病,每年就有10%的病发机率。公元2005年全球有880万新发结核病例,160万结核死亡病例。大多数结核病例在发展中国家,其中非洲的人均发病率最高,在28%;但半数以上的病例在6个亚洲国家:印度、中国、印度尼西亚、孟加拉、巴基斯坦、菲律宾(以上依照总病例数排序;若依人均发病率排序,则为菲律宾、印度尼西亚、孟加拉、巴基斯坦、印度、中国)。在撒哈拉以南非洲及某些已发展国家,患结核病的人数有上升趋势,因为不少人的免疫系统因抑制免疫力药物、物质滥用或艾滋病而受损。

艾滋病的蔓延及忽视结核病控制工作令结核病再次成为一种主要的传染病。此外,多抗药性结核及广泛抗药性结核正在蔓延。[1]世界卫生组织在公元1993年宣布结核病是一件全球健康紧急事件,而“终止结核伙伴”(Stop TB Partnership)提出“全球结核病防治计划”,其中一个目标是在公元2015年前把结核病死亡人数及流行程度减至公元1990年水平的一半。[2]

症状

大约75%的活性结核病个案是肺结核。肺结核患者的病征可分为全身性症状、呼吸道症状以及胸部X光的异常。全身性症状如消瘦、厌食、疲乏、微热以及夜间盗汗(即不是因为体温高而出汗)。呼吸道症状最常见的是咳嗽(持续超过三星期)、吐痰咳血、胸痛。

传播

肺结核的传染经由细小的飞沫,当病人讲话、咳嗽、唱歌或大笑时产生飞沫,这些飞沫落在尘埃中,干燥后飞扬在空中,传染给亲近的人。肺结核不会经由无生命的东西传染,必须要直接或间接吸入飞沫才会得病。

诊断

诊断的方法可以依据临床表现与X光,也可以参考结核菌素试验、组织病理切片、耐酸性染色、结核菌培养、MTB PCR。

治疗

治疗原则可以被概括为早期治疗,适量、联合、足疗程的规律用药及分段治疗,治疗上通常只要口服抗结核药物,但疗程需时至少六个月,有时长达一年,使用的药物与疗程长短需要依照抗药性与病人对药物的反应与副作用来调整。

在中国大陆地区,常用疗法如下:

  1. 标准疗法为每日服用INH+RFP或EMB,疗程9~12个月;
  2. 两阶段疗法,头3~4个月联合应用3~4种杀菌药物,称为强化治疗阶段,后12~18个月联用两种抗结核药物;
  3. 短程疗法:例如DOTS。

常用的抗结核药物 异烟肼(isoniazid, INH)、利福平(rifampicin, RIF)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)、乙胺丁醇(EMB, ethambutol)等。潜伏的结核病通常使用单一药物,而活性的结核病最适宜同时服用数种药物,减少病菌产生抗药性的风险。[3]治好潜伏的结核病是为了防止将来演变为活性结核病。美国疾病控制与预防中心(CDC)不建议医疗人员使用利福平加上吡嗪酰胺去医治潜伏的结核病,不过这两种药物仍可同时用于治疗活性结核病。[4]

短程直接监督治疗法

由于治疗结核病所需时间长,约需时六个月,许多病人常常无法按医嘱确实服用药物,造成近年来抗药性结核菌株增加。因此1997年世界卫生组织提出“短程直接监督治疗法”(directly-observed treatment, short-course, DOTS),或直接音译为“都治计划”(港译:“全监督治疗”),口号为“送药到手、服药到口、吞了再走”。由地方卫生机关指派观察员送抗结核药物给病患,使其务必能按时服用,根除结核病。

耐药变种

由于病人漏服治疗药物,或在治疗周期完成前终止治疗而产生的结核病耐药变种对治疗药物有不同程度的抗药性。对利福平(rifampicin)和异烟肼(isoniazid)等一线药物具抗药性的结核称作“多药抗药性结核”(MDR-TB)。多药抗药性结核中,对全部喹诺酮(quinolone)类药物以及至少对二线治疗结核药物中卡那霉素(kanamycin)、卷曲霉素(capreomycin)和阿米卡霉素(amikacin)之一具有抗药性的结核病称为广泛耐药结核(XDR-TB)。

耐药结核具有死亡率高(MDR-TB死亡率与肺癌类似,XDR-TB更高出很多),传染性低的特点,通常只由普通结核病人治疗不当产生,只有在低免疫人群(如HIV普遍感染)中会出现人与人直接传播。

公元2012年1月,继伊朗后,在印度也发现12例完全抗药性肺结核病例,当中有10例发生于孟买[5]

历史

结核病是古老的疾病,至少可溯至新石器时代,在世界各地的历史上都不乏有死于肺结核的名人,比如发明听诊器的法国医师雷纳克(René-Théophile-Hyacinthe Laennec)、演出电影《乱世佳人》(Gone With The Wind)的英国演员费雯丽(Vivien Leigh)、日本作家石川啄木以及台湾早期小说家锺理和等。历代名医对结核病都有深刻的认识。明代的李梃《医学入门》指出肺痨六大主症为:“潮、汗、咳嗽,或见血,或遗精”。清朝人李用粹《证治汇补》对结核病的描述:“痨瘵外候,睡中盗汗,午后发热,烦躁咳嗽,倦怠无力,饮食少进,痰涎带血,咯唾吐衄,肌肉消瘦”。公元1882年,德国医师柯霍(Robert Koch)首次发现结核菌。公元1921年,卡脉特与介岚发明了卡介苗(BCG),用来预防肺结核,但其成效在近三十年来倍受质疑。公元1944年链霉素(Streptomycin)发明,是为第一个有效的抗结核药物。虽然新的抗结核药物陆续被发展出来,然而结核病仍然是棘手的公共卫生问题。

参考文献

  1. ^ Centers for Disease Control (CDC). Emergence of Mycobacterium tuberculosis with Extensive Resistance to Second-Line Drugs — Worldwide, 2000—2004. MMWR Weekly, March 24, 2006 / 55(11);301-305.
  2. ^ Stop TB Partnership. Stop TB Partnership - About the Stop TB Partnership. 6-12-2006读取。
  3. ^ O'Brien RJ. "Drug-resistant tuberculosis: etiology, management and prevention." Semin Respir Infect. 1994 Jun;9(2):104-12. PMID 7973169
  4. ^ Update: Adverse Event Data and Revised American Thoracic Society/CDC Recommendations Against the Use of Rifampin and Pyrazinamide for Treatment of Latent Tuberculosis Infection---United States, 2003 MMWR Weekly August 8, 2003 52(31);735-739
  5. ^ 印发现完全抗药性肺结核. 中央社即时新闻. 2012-01-08 [2012-01-08] (中文(繁体)‎). 

外部链接